Le traitement pharmacologique de la dépression : étape par étape

Le traitement pharmacologique de la dépression : étape par étape

Le traitement pharmacologique de la dpression : tape par tape JEAN GOULET, 4 MARS 2016 Plan Introduction: Bonnes sources dinformations complmentaires Mdicaments vs psychothrapie Mcanismes daction Caractristiques des antidpresseurs Traitement pharmacologique de la dpression: tape par tape

Introduction BONNES SOURCES DINFORMATIONS COMPLMENTAIRES Stahl S. M.: Stahls Essential Psychopharmacology. Cambridge University Press, 2013. 201 4 2006 Traduit en franais: Psychopharmacologie essentielle

Site internet: http://stahlonline.cambridge.org/ common_home.jsf Procyshyn, R. M. et coll.: Clinical Handbook of Psychotropic Drugs. 20e dition, Hogrefe, 2015. Rfrences Patterson, J. et coll.: The therapist guide to psychopharmacology, Guilford Press, 2006. Epocrates

http://www.epocrates.com/ http://www.epocrates.com/products/rx/ https://online.epocrates.com/home Micromedex https://itunes.apple.com/ca/app/micromedex-drug-information/ id390211464?l=fr&mt=8 Mdicaments psychotropes vs psychothrapie?

Mdicaments psychotropes vs psychothrapie? Quel traitement favorisez-vous pour une personne qui souffre dune dpression majeure dintensit modre? Antidpresseur? Psychothrapie? Les deux? Si vous nen preniez quun seul des deux?

Mdicaments psychotropes vs psychothrapie? Votre meilleur ami souffre dune dpression majeure dintensit modre. Quel traitement favorisez-vous? Antidpresseur? Psychothrapie? Les deux?

Si vous nen preniez quun seul des deux? Mdicaments psychotropes vs psychothrapie? Votre ami vous pose des questions, pour faire un choix clair Antidpresseurs vs psychothrapie? Mdicaments psychotropes vs psychothrapie? Dpression (trouble dpressif majeur)? Trouble bipolaire?

Troubles anxieux? Schizophrnie? Mcanismes daction Restons humbles et prudents face la complexit 100 milliards de neurones Chacun en lien avec 1000 autres 100 trillions de synapses 1000 signaux/seconde par synapse Quelques dizaines de neurotransmetteurs 1500 protines modulent chaque signal Multiples mcanismes post-synaptiques Le neurone

La synapse La synapse Les classes dantidpresseurs Anciens IMAO: Inhibiteurs de la monoamine-oxydase ATC: Antidpresseurs tricycliques Nouveau (pas si nouveaux!)

Action principale sur les pompes de recapture Multimodal ISRS + Vortioxine: ISRS + 5HT1A (agoniste partiel), 5HT1B/D (Agoniste partiel), 5HT3 (antagoniste), et 5HT7 (antagoniste).

Action principale sur la dgradation ISRS: Inhibiteur slectif de la recapture de la srotonine IRSN: de la srotonine et de la noradrnaline IRND: de la dopamine de de la noradrnaline IRMA: Inhibiteur rversible de la monoamine-oxydase A Antagonisme alpha-2 Classe

Mdicament ISRS ISRS ISRS Fluoxtine (Prozac) Fluvoxamine (Luvox) Sertraline (Zoloft) ISRS ISRS ISRS IRMA

Paroxtine (Paxil) Citalopram (Celexa) Escitalopram (Cipralex) Moclobmide (Manerix) ISRN ISRN ISRN Venlafaxine XR (Effexor XR) Desvenlafaxine (Pristiq) Duloxetine (Cymbalta) IRND

Antagoniste alpha-2 Multimodal Bupropion SR (Wellbutrin SR XL) Mirtazapine (Remeron) Vortioxtine (Trintellix) ISRS, IRSN et IRND ISRS, ISRN et IRND IRMA MAO-B dgrade la dopamine

MAO-A dgrade la dopamine, srotonine et noradrnaline MAO-B dgrade la dopamine Antagoniste alpha-2 (Mirtazapine Remeron) Augmenter la conduction et aprs Une cascade sen suit Diminution de lexpression de

certains gnes Diminution de certains rcepteurs Augmentation de lexpression de certains gnes Augmentation de certains rcepteurs et protines, dont le BDNF Caractristiques des antidpresseurs Principales indications

Varient un peu dun antidpresseur lautre, mais de faon gnrale Trouble dpressif majeur (traitement et prophylaxie) Dysthymie (trouble dpressif persistant du DSM-5) Dpression majeure chez le bipolaire avec prudence Troubles anxieux sauf

Boulimie Trouble dysphorique prmenstruel Effet analgsique pour lamitriptyline (Elavil) et la duloxetine (Cymbalta) Caractristiques Dlai daction Courbe dose-rponse Non curatif Efficacit: voir diapos suivantes Efficacit pour traiter lpisode

Efficacit pour prvenir les rechutes Caractristiques Doivent tre poursuivi mme si a va mieux Nous y reviendrons la fin Provoquent-ils de la dpendance? Peut-on les arrter subitement? Mdicament Dose minimale efficace

Dose maximale Fluoxtine (Prozac) 20 80 Fluvoxamine (Luvox) 100 150 300

Sertraline (Zoloft) 50 200 Paroxtine (Paxil) 20 50 Citalopram (Celexa) 20

60 Vortioxtine (Trintellix) 5 20 Escitalopram (Cipralex) 10 20

Moclobmide (Manerix) 450 (BID)* 600 (BID)* Venlafaxine XR (Effexor 75 XR) 375 Desvenlafaxine (Pristiq) 50

50 Bupropion SR (Wellbutrin SR XL) 150 300 (BID)* Mirtazapine (Remeron) 15 45

Duloxetine (Cymbalta) 40 60 Effets secondaires et abandon tude sur 6 mois* 50% des sujets ont cess leur antidpresseur Seulement 11% en ont inform leur mdecin La majorit des patients qui abandonnent le font cause des effets secondaires** Hunot, Prim Care Companion J Clin Psychiatry, 9: 91-99, 2007.

Papakostas, J Clin Psychiatry, 69 suppl E1: 8-13, 2008. Effets secondaires graves et rares Suicide Toxicit en surdosage Torsades de pointe et prolongation du QT Syndrome srotoninergique Agitation, lthargie, confusion, coma Tachycardie, diaphorse, nauses, vomissements, diarrhes, mydriase

Tremblements, myoclonies, hyperrflexie Hyponatrmie Effets secondaires frquents Initiaux et transitoires Nause (GI) Fbrilit Insomnie Potentiellement plus durables Fatigue Dysfonction sexuelle Hypersudation Antihistaminiques Anticholinergiques

Adrnolytiques Effets secondaires frquents Nause (GI) Fbrilit Insomnie Fatigue Dysfonction sexuelle Hypersudation Antihistaminiques (Plusieurs anciens, mirtazapine-Remeron) Prise de poids, somnolence Anticholinergiques (Plusieurs anciens et paroxetine-Paxil)

Constipation, vision embrouille, xrostomie et somnolence, rtention urinaire, problmes cognitifs Principales causes abandon Naiment pas comment ils se sentent Dysfonction sexuelle Fatigue Prise de poids Traitement pharmacologique de la dpression: tape par tape

Guylaine 37 54, marie depuis 30 ans, 2 enfants, vit avec son mari et leur cadette de 20 ans, prpose aux bnficiaires Antc pers.: nil Antc fam.: mre a souffert d'un pisode dpressif post-partum (traite par son mdecin de famille, on ne sait pas quel traitement elle a eu) Antc mdicaux: obsit, DB, DLP, HTA, RGO Guylaine

38 Rx: dj 5 mdicaments pour traiter les conditions ci-dessus Problmatique actuelle Difficults au travail et maladie chronique de sa mre. pisode dpressif majeur trs vident avec net changement par rapport son fonctionnement habituel Guylaine 39

Tristesse, pleurs frquents, perte d'intrt, grande fatigue, apathie, insomnie terminale, perte dapptit, mais n'a pas perdu de poids, culpabilit, ides suicidaires pour la premire fois de sa vie, mais sans aucune intention ni plan, difficults importantes de concentration, et culpabilit. Trs net changement par rapport son fonctionnement habituel observ par ses proches qui sont trs inquiets. Pas de psychose ni autre comorbidit. Pas dhistoire suggestive dun trouble de la personnalit Bilan mdical ngatif outre les conditions dj connues Plan

40 Formuler un plan de traitement Choisir lantidpresseur Titrer si ncessaire Attendre dose thrapeutique minimale Optimiser Rponse insuffisante Formuler un plan de traitement Formuler un plan de traitement 42

Aprs avoir bien valu... Informer le patient (et ses proches) Hygine de vie Substances (alcool, drogues, stimulants), rythmes circadiens, alimentation, activits physiques Ligne de base pour suivre la rponse PHQ-9, MADRS, HDRS, BDI II, symptmes cibles, % du fonctionnement habituel Indication de psychothrapie TCC, TIP, autre

Formuler un plan de traitement 43 Plan de traitement Biologique Psychologique* TCC Interpersonelle Social Travail Relation conjugale

Famille Thrapie seule = alternative acceptable si DM lger modr Combiner d'emble si DM chronique ou dysthymie * Recommandations CANMAT: Parikh, S.V.. et coll., J. Affective Disorders, 117: S15-S25, 2009. Choisir lantidpresseur

Comment choisir parmi ces mdicaments? 45 Aucun critre ne permet de prdire la rponse un agent plutt qu un autre dans ltat actuel de nos connaissances Am J Psychiatry, 167: 1445-1455, 2010. Choisir lantidpresseur 46

Rponse antrieure (mme ce critre largement accept nest pas dmontr) Dpression psychotique: combiner antidpresseurs et antipsychotiques Dpression chez bipolaire Stabilisateur de lhumeur optimis (lithium ?*) Antidpresseur pendant lpisode dpressif?**? Bupropion (Wellbutrin), moclobemide (Manerix)***, ISRS, lamotrigine (Lamictal), antipsychotiques atypiques

*Nemeroff et coll. Am J Psy, 158(6):906-12, 2001. **Sachs et coll., NEJM, 356(17): 1711-1722, 2007. ***Silverstone Acta Psy Scan, 104(2):104-9, 2001. Choisir lantidpresseur 47 Efficacit: controverse persiste, mais tendances se dessinent Escitalopram pour les dpressions svres* CANMAT 2009**

Niveau 1: escitalopram, sertraline et venlafaxine Niveau 2: mirtazapine, duloxtine Cipriani*** Efficacit: mirtazapine, escitalopram, venlafaxine et sertraline

Efficacit et tolrance: escitalopram et sertraline *Montgomery et coll. International Clinical Psychopharmacology, 22(6):323-9, 2007. ** Lam, R.W. et coll., J. Affective Disorders, 117: S26-S43, 2009. *** Cipriani, A., Lancet, 373: 746-758, 2009. Choisir lantidpresseur 48 Effets secondaires Gnraux: Cipriani: escitalopram et sertraline Sexuels:

Problmes digestifs + avec ISRS (fluoxtine et paroxtine) Pas significativement plus que le placebo: lesquels? ISRS et IRSN plus que mirtazapine, moclobemide et bupropion Prise de poids: lesquels*?

* Serreti, A.: J. Clin. Psychiatry, 71 (10): 1259-1272, 2010. Interactions: inhibition significative du cytochrome P450 49 1A2 2D6 3A4 Fluvoxamine* (Aussi le 2C19) Fluoxtine*

Nfazodone* Moclobemide Paroxtine* Fluvoxamine Duloxtine* Moclobemide Bupropion *Inhibition importante Adapt en partie de: Joffe RT et coll.: Guide des mdicaments psychotropes,

2e dition , MD Consulting inc, 2002. et Kennedy S. Can J Psychiatry 2001;46(Suppl 1):38S et CANMAT 2009 Interactions: substrats du cytochrome P450 50 1A2 2D6 3A4 Actaminophne, cafine, clozapine,

halopridol, propanolol, tacrine, thophylline, ATC (tertiaires), vrapamil, warfarine Amioradone, antiarythmiques 1C, antipsychotiques classiques, bloquants, clozapine, codne, DM, fluoxtine, fluvoxamine, hydrocodone, M-CPP,

mpridine, mthadone, mxiltine, morphine, nfazodone, olanzapine, oxycodone, paroxtine, rispridone, trazodone, ATC, venlafaxine Alprazolam, amioradone, astmizole, buspirone, carbamazpine, cisapride, clozapine, codine, CO, cyclosporine, DM, diazpam, donzpil, rythromycine, ftanyl, fluvoxamine, inhibiteurs calciques, inhibiteurs de protase, lansoprazole, mthadone, midazolam, nfazodone, pimozide, quinidine, sertraline, sildnafil, statines (sauf

pravastatine), strodes, tacrolimus, terfnadine, trazodone, triazolam, ATC, venlafaxine, vrapamil Interactions CANMAT 2009 51 Plus haut risque Fluoxtine, fluvoxamine, Moclobemide, Paroxtine, Sertraline Risque modr Bupropion, duloxtine

Risque minime Citalopram, desvenlafaxine, escitalopram, mirtazapine, venlafaxine Guylaine Choix de lantidpresseur pour Guylaine Pas dpisode antrieur pour nous guider Pas dvidence de bipolarit viter la prise de poids risque dinteractions mdicamenteuses Reste: Citalopram, escitalopram, venlafaxine, desvenlafaxine, bupropion, vortioxetine et dose modre la sertraline

Titrer si ncessaire Titrer vs optimiser 54 Dose maximale Dose minimale efficace 0 Titrage 55

Rythme daugmentation selon tolrance et urgence But: dose thrapeutique minimale ds que possible Titrage 56 Gnralement pas absolument ncessaire avec les antidpresseurs de premire ligne (exception: fluvoxamine), mais diminue les effets secondaires de dbut de traitement

Prfrable de tous les titrer si: Trouble panique Patient g, frle ou hypersensible aux effets secondaires Mirtazapine serait peut-tre une exception Attendre dose thrapeutique minimale Attendre dose thrapeutique

minimale 58 Controverse Jusqu' la semaine 3 ou 4 Exceptions: Urgence Rponse antrieure ayant ncessit une dose plus leve Guylaine 59

la 4e semaine, Guylaine a une rponse partielle avec escitalopram 10mg die Elle dit ne pas se sentir beaucoup mieux, mais le PHQ-9 a diminu de 16 12 Guylaine 60 Les ides suicidaires ne sont plus prsentes, elle pleure moins, elle se force pour rester active comme vous le lui avez suggr Les lgres nauses et la fbrilit se sont

beaucoup attnues Guylaine 61 Que fait-on sur le plan pharmacologique? A. Augmenter la dose B. Garder la mme dose C. Changer dantidpresseur D. Ajouter un deuxime mdicament Options la semaine 4 (CAMAT suggre aussi tt qu'aprs 2 semaines) 62

4 s e m a in e s d o s e t h r a p e u t iq u e P a s d e r p o n s e * R p o n s e m in i m e * * o u p a r t ie ll e * * * R m i s s io n (< 7 1 1 a u H A M D ) O p t im i s e r s i l a t o l r a n c e le p e r m e t A t t e n d r e e t o p t i m is e r d s q u e la r p o n s e

p la fo n n e m a i n t ie n * < 20% de diminution des symptmes ** entre 20 et 50% de diminution *** > 50%, mais Sx significatifs Optimiser Optimisation 64 Rythme selon tolrance et rponse Jusqu'o

Si bien tolr, on peut aller jusqu' la dose maximale Moins utile avec plusieurs ISRS, la duloxtine et la desvenlafaxine Particulirement utile avec la venlafaxine L'optimisation tant complte, on a maintenant un essai thrapeutique satisfaisant 65

Dure suffisante Minimum de 6 8 semaines ou jusqu' ce que la rponse plafonne Dose suffisante Dose thrapeutique minimale plus optimisation si ncessaire et possible Guylaine 66 Aprs 6 semaines 10 mg la rponse a plafonn

Rmission partielle (PHQ-9: 16-12-11) Fatigue importante, difficults de concentration et manque de motivation L'augmentation 20 mg n'a apport qu'un peu plus d'effets secondaires sans bnfice supplmentaire Que faire maintenant (8e semaine)? Guylaine 67

A. Changer lantidpresseur B. Ajouter un autre antidpresseur C. Rvaluer D. Ajouter du lithium E. Ajouter un antipsychotique atypique Rponse insuffisante Rvaluation 69 Observance, effets secondaires Diagnostic

Bipolaire Trouble de la personnalit Induit par une substance (ROH, BZD, Rx, drogue) Avec symptmes psychotiques Induit par une condition mdicale (lesquelles?) Symptmes factices ou simulation Rvaluation 70

Facteurs psychologiques ou sociaux Psychothrapie Identification et rsolution des problmes Radaptation Aspects systmiques Guylaine 71 La rvaluation rapide en prsence de son conjoint a permis de confirmer

Prend bien ses Rx et les tolre assez bien Pas dautre pisode thymique antrieur Pas de problme de consommation Stable sur le plan mdical Suite, prochaine diapo Guylaine 72 Mre en perte dautonomie: Vous convenez que son mari va laider faire des dmarches

pour avoir laide du CLSC Reste proccupe par son travail (pas de conflit important, mais rorganisation et suppression de nombreux postes) On lui conseille de rester en contact avec ses amies du travail Parlons de la possibilit dimpliquer un agent de radaptation pour faciliter son retour, le moment venu Guylaine 73

OK, bon travail, mais maintenant quest ce quon fait avec ses mdicaments? A. Changer lantidpresseur B. Ajouter un autre antidpresseur C. Ajouter du lithium D. Ajouter un antipsychotique atypique 74

Options la semaine 8 Titre du diagramme 8 semaines dose thrapeutique Pas de rponse Rponse minime ou partielle Rmission Changer(?)* Potentialiser, combiner ou

changer Maintien * Lam et coll., J Clin Psychiatry, 65: 337-40, 2004. Citalopram, bupropion: combinaison VS changement aprs non-rponse, tude ouverte, N=61 Changer d'antidpresseur 75 Changement de classe d'antidpresseur Pas dmontr plus efficace*, possiblement, mais modeste diffrence**, mais pourquoi pas? Privilgier un agent ayant potentiellement

une plus grande efficacit? Tenir compte des effets secondaires *Souery, D. et coll. (2011). Citalopram versus desipramine in treatment resistant depression: effect of continuation or switching strategies: a randomized open study. World J Biol Psychiatry, 12(5), 364-375. doi: 10.3109/15622975.2011.590225 **Papakostas, G. I., Fava, M., & Thase, M. E. (2008). Treatment of SSRI-resistant depression: a meta-analysis comparing within- versus across-class switches. Biol Psychiatry, 63(7), 699-704. doi: 10.1016/j.biopsych.2007.08.010 **Baldomero, E. B., Ubago, J. G., Cercos, C. L., Ruiloba, J. V., Calvo, C. G., & Lopez, R. P. (2005). Venlafaxine extended release versus conventional antidepressants in the remission of depressive disorders after previous antidepressant failure: ARGOS study. Depress Anxiety, 22(2), 68-76. doi: 10.1002/da.20080 Potentialisation 76

Dfinition Plan Lithium Antipsychotiques atypiques * et ** Autres *Nemeroff, C.B. J Clin Psy, 66(suppl 8): 12-21, 2005 **Skapinakis et coll. European Neuropsychopharmacology, 17(2): 79-93, 2007. Potentialisation au lithium

(niveau 1 selon CANMAT) 77 Bilan prlithium (FSC, BUN, crat., E+, Ca, TSH, analyse durine et ECG si > 40 ans) 300 mg BID pour une semaine Lithmies rapproches ad stable Si pas de rponse, 450 mg BID (ou 300 TID) deux quatre semaines Lithmie vise: > 0,5 Si pas de rponse, cesser Potentialisation au lithium 78

Si bonne rponse, Combien de temps continuer? Probablement plus longtemps qu'on pensait* Lithmies et bilans priodiques si prescription prolonge Aviser les patients des signes d'intoxication *Bschor et coll, J Clin Psychopharm, 22(4):427-30, 2002 Potentialisation avec les antipsychotiques

atypiques 79 tudes contrles chez patients dprims sans caractristique psychotique 1, 2, 3 Potentialisation la mieux tudie4 Pas de diffrence significative d'efficacit entre eux jusqu' prsent5 Rispridone (Risperdal) et ziprasidone (Zeldox) moins tudies Plus de donnes avec qutiapine (Seroquel), olanzapine (Zyprexa) et aripiprazole (Abilify)5 1. Shelton et coll. Am J Psy, 158(1):131-4, 2001.

2. Shelton et coll. J Clin Psychiatry, 66(10): 1289-97, 2005. 3. Selis MA. Peeters FP. [Augmentation with atypical antipsychotics for the treatment of patients with a therapy-resistant depression: a review, Tijdschrift voor Psychiatrie. 50(4):213-22, 2008. 4. Papakostas, GI, J Clin Psychiatry, 70(suppl6): 16-25, 2009. 5. Nelson, JC et Papakostas, GI, Am J Psychiatry, 166: 980-991, 2009. Remission rates with atypical antipsychotics in major depressive disorder (adapted from Spielmans et al., 2013). 80 McIntyre, R. S. et coll. (2014). Treatment-resistant depression: definitions, review of the evidence, and algorithmic approach. J Affect Disord, 156, 1-7. doi: 10.1016/j.jad.2013.10.043 Spielmans, G. I., Berman, M. I., Linardatos, E., Rosenlicht, N. Z., Perry, A., & Tsai, A. C. (2013). Adjunctive atypical antipsychotic treatment for major depressive disorder: a metaanalysis of depression, quality of life, and safety outcomes. PLoS Med, 10(3), e1001403. doi:

10.1371/journal.pmed.1001403 Potentialisation avec les antipsychotiques atypiques 81 CANMAT 2009 Niveau 1: aripiprazole et olanzapine ? Niveau 2: qutiapine et rispridone

Niveau 3: ziprasidone Autres potentialisations T3 Buspirone (Buspar) Modafinil Stimulants Oestrognes* (post-partum, primnopause) TCMS, VNS Ktamine *Stahl, J Clin Psy, 62(6):404-5, 2001 Combinaison d'antidpresseurs 83

Trs peu de donnes* ISRS et bupropion (Wellbutrin) ISRS (ou IRSN) et mirtazapine (Remeron) ISRS et ATC Attention aux interactions Sertraline et dsipramine ISRS et moclobmide (Manerix) Attention aux effets secondaires, dont le syndrome srotoninergique *Lam et coll. J Clin Psy, 63(8): 685-93,2002

Thase, M. E. (2011). Antidepressant combinations: widely used, but far from empirically validated. Can J Psychiatry, 56(6), 317-323. Potentialisations et combinaisons: CAMAT 2009 84 1re ligne: lithium, aripiprazole, olanzapine et rispridone 2e ligne: qutiapine, T3 ou combinaisons (en particulier ajout de bupropion ou mirtazapine un antidpresseur de 1re ligne) 3e ligne: buspirone, modafinil, stimulants et ziprasidone

ECT 85 Traitement le plus rapide et le plus efficace de la dpression majeure svre Question du maintien reste entire Guylaine 86 L'ajout du bupropion a aid l'nergie et la motivation, mais pas beaucoup la

concentration Un problme au travail a t identifi et l'implication d'un agent de radaptation a aid Guylaine trouver le courage de ngocier un amnagement en prvision de son retour progressif Guylaine 87 (PHQ-9: 16-12-11-5) Elle svalue subjectivement 85 90% de son fonctionnement habituel Devrait-on aller plus loin sur le plan

pharmacologique? Devra-t-elle continuer les deux mdicaments? Combien de temps devra-t-elle continuer? Devra-t-elle cesser les deux mdicaments en mme temps? Prophylaxie Doivent tre poursuivi mme si a va mieux Combien de temps? En moyenne 1er

pisode 2e pisode 3e pisode Plus de 3 pisodes 6 12 mois 2 ans Autres facteurs considrer Comment arrter?

Timing Graduellement En dbutant par Combinaison Potentialisation 5 ans et plus vie Plan 89 Formuler un plan de traitement

Choisir l'antidpresseur Titrer si ncessaire Attendre dose thrapeutique minimale Optimiser Rponse insuffisante Rvaluation Changer d'antidpresseur? Potentialiser? Combiner?

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