Clostridium difficile- újdonságok a tipizálással és a ...

Clostridium difficile- újdonságok a tipizálással és a ...

A Clostridium difficile toxinjai, a fertzs epidemiolgija s diagnosztikja Zsoldin Dr. Urbn Edit Intzetvezet, egyetemi docens Szegedi Tudomnyegyetem, Klinikai Mikrobiolgiai Diagnosztikai Intzet, Szeged A Clostridium difficile toxinjai, a fertzs epidemiolgija s diagnosztikja Dr. Urbn Edit Szegedi Tudomnyegyetem ltalnos Orvostudomnyi Kar, Klinikai Mikrobiolgiai Diagnosztikai Intzet Szeged Debrecen 2013 mjus 30. C. difficile ltal okozott infekcik

1893 Finney 1935 Hall et al. a PMC mint klinikai kp lersa a krokoz els izollsa 1974 Tadesco et al. els AAD jrvny lersa (clindamycin) 1977 Bartlett et al. a toxin termel C. difficile enterlis patogn szerepnek igazolsa 1980-tl egyre tbb kzlemny bizonytja nozokmilis patogn szerept 1981 vancomycin bevezetse az FDA ltal CDI terpijra 1982

metronidazol 1984 enzim immunoassay-k CDI kimutatsra 2000 outbreak Pittsburgh, PA 2003 outbreak Quebec-ben 2005 outbreaks: United States s Eurpban Debrecen 2013 mjus 30.

Mikrobiolgia s kolgia Anaerob, Gram-pozitv spra-kpz plca Elszr egszsges csecsemk norml szkletflra tagjaknt rtk le 1935 A nehz tenyszthetsg: Bacillus difficilis Jelenlegi nv: 3 vvel ksbb Kzeli rokonsg: C. sordellii De nem: C. perfringens, C. botulinum s C. tetani Szelektv agar (CCFA) Debrecen 2013 mjus 30. Kt klnbz megjelensi forma

Vegetatv alak A blben tallhat, 4-6 h tlls a krnyezetben rzkeny a gyomor ssavra, antibakterilis szappanokra, alkohol-alap kzmoskra A pantoprazole neutralizlja a gyomorssavat: a vegetatv forma patognn vlik Spra A blben s a krnyezetben mindentt Sprsods: az organizmust rt stresszre vlasz Rezisztens: a gyomor ssavra, antibakterilis szappanokra, alkohol-alap kzmoskra A felleteken, trgyakon vekig tll

Debrecen 2013 mjus 30. A norml blflra protektv szerepe A bl norml flrja komplex s kevss ismert szervezeti vdekez rendszer 1011-1012 baktrium/gr faeces Ngy f csoport: Bacteroides sp Bifidobacterium sp Clostridium coccoides group Clostridium leptum group Tmegben: kolonizcis rezisztencia a C. difficile-vel szemben A C. difficile trzsek szmra sznforrsknt hasznosul mucin monoszaccharid komponensnek felhasznlsa Debrecen 2013 mjus 30.

C. difficile ltal okozott infekcik CDI Pseudomembranous colitis (PMC) 90-100% Antibiotic associated colitis (AAC) 60-75% Antibiotic associated diarrhoea (AAD) 11-33% Aszimptomatikus hordozs krhzi pols alatt 2-5x gyakoribb, mint a megbetegedsek szma Gerding DN, et al. Infect Control Hosp Epidemiol. 1995;16:459-477. CDC. Fact Sheet, August 2004 (updated 7/22/05). McDonald LC, et al. Emerg Infect Dis. 2006;12:409-415. Debrecen 2013 mjus 30. Gygykezels-CDI sszefggs Leggyakoribb antibiotikumok Clindamycin Ampicillin/amoxicillin Cephalosporinok Fluoroquinolonok

Ritka: Tetracyclin, macrolidok, TMP/SMX Kevs eset: IV aminoglikozidok, metronidazol, vancomycin, bacitracin Chemotherapis szerek: Ifosfamid, carboplatin etoposid 8% incidencia Mtx, 5FU, doxorubicin, cyclophosphamid Savlektszerek: Proton pumpa inhibitorok, H2 receptor antagonistk Debrecen 2013 mjus 30. A fertzs pathogenezise 3 fontos tnyez szksges a CDI kialakulshoz:

A norml blflra megbomlsa antibiotikumok, v. ms hatsra Toxin termel C. difficile trzs lenyelse s az als GI traktusba kerlse Egy, vagy tbb tovbbi tnyez Ids kor Slyos alapbetegsg(ek) Hosszas krhzi pols A GI traktusban trtnt beavatkozs: (NG tubusok, bentsek, sebszi, motilits gtl szerek) Savlekt szerek Debrecen 2013 mjus 30.

Poutanen SM, Simor AE. Can Med Assoc J. 2004;171(1):51-58. C. difficile patogenitsi tnyezi I. Toxinok A toxin (308 kDa) felels az enterlis tnetekrt enterotoxin (citotoxin) Jellemzen az intestinlis epitheliumra hat Chemoattraktns a neutrophilokra A macrofgok s a mastocytk aktivtora B toxin (269 kDa) felels a citotoxikus hatsrt Sejttropizmusa sokkal szlesebb kr, ami arra utal, hogy mg nem azonostott receptora ubikviter elforduls lehet Sztszaktja az actin-cytoskeletont Potens necrotizl enterotoxin Valsznleg szinergista a toxin A-val

Debrecen 2013 mjus 30. C. difficile pathogenitsi tnyezi II. Egy msodik, instabil enterotoxin Egy magas molekulasly fehrje (elektropotencil vltozst okoz nyl blben) Aktin-specifikus ADP-riboziltranszferz (binary toxin) Rgen: ~6% a C. difficile izoltumoknak, DE: Jelen van az sszes hipervirulens trzsben!!! 5-25% a a trzseknek nem termel toxint, NEM PATOGN!! Nem toxikus patogenitsi faktorok: Adhzi

Kemotaxis Tok Hidroltikus enzimek hialuronidz, zselatinz, kollagenz, heparinz Debrecen 2013 mjus 30. Korbbi vizsglatok A-B+ trzsek p mucosn nem kpes betegsget/elvltozst okozni Toxin A egyedl CDI tneteket okoz Mind az A toxin s a B toxin jelents szerepet jtszik a CDI kialakulsban A-B+ s az A+B- mutansok szimptomatikus eseteket okoznak hrcsgmodellben Binary toxin szerepe ismeretlen/vitatott Binary toxin cytotoxikus aktivits in vitro (Sundryial et al. 2010) A baktriumtrzs megnvekedett adherencija

a target sejtekhez microtubulus protrusionok formcija rvn Toxin varins trzsek tpusai Toxin A + Toxin B +, binary toxin + Toxin A + Toxin B +, binary toxin Toxin A - Toxin B +, binary toxin + Toxin A - Toxin B -, binary toxin + Toxin A - Toxin B -, binary toxin - Toxin tpus 0, I-XXVII. Debrecen 2013 mjus 30. Pa-Loc (Pathogeneticy Locus) toxin A: (TcdA) toxin B: (TcdB) A toxinokat kdol gnek egy pathogenitsi szigeten (PaLoc) lokalizldnak a toxin A/B gnexpresszi pozitv (tcdD) s annak negatv (tcdC) regultorval Debrecen 2013 mjus 30.

Diagnzis Klinikai: Endoszkpia pseudomembrnok keresse Gyors, specifikus Pseudomembrn kpzds ltalban a jobb oldalon kezddik Pseudomembrn kpzds ksei manifesztci Debrecen 2013 mjus 30. Laboratriumi: Toxinok kimutatsa Kzvetlenl szkletbl

Izollt trzsbl A, A/B, B Antign kimutats Tenyszts Molekulris diagnosztikai mdszerek Kzvetlenl szkletbl Izollt trzsbl Nozokmilis hasmens gyan* (a krhzi tartzkodst kvet 3. nap utn lp fel) Szklet Direkt A/B toxinkimutats szkletbl C. difficile tenyszts

VIDAS, Quick Check, HeLa Brazier CCYE agar Toxinkimutats tenyszts- CDAD kizrhat Toxinkimutats s Toxinkimutats - Toxinkimutats + tenyszts + tenyszts + tenyszts - CDAD *Az enterlis krkpek bakteriolgiai diagnosztikja

Tenyszet toxintermelsnek tovbbi vizsglata Az Orvosi Mikrobiolgiai Szakmai Kollgium ltal sszelltott szakmai irnyelv Infektolgia s Klinikai Mikrobiolgia 2006. XIII. 3:75-84. Debrecen 2013 mjus 30. Szelektv dsts, jabb szkletminta vizsglata CDI diagnosztika Kt- s hrom lpses diagnosztikai algoritmus Screen: EIA glutamt dehidrogenz ag kimutatsra Konfirmls: Cell cytotoxicity assay (vagy tenyszts)

vagy polymerz chain reakci (PCR) Az eredmny a hasznlt GDH kit-tl fgg Optimlis univerzlis stratgia vita trgyt kpezi Hansen G, et al. Clin Laboratory News. 2010 July:10-13. Cohen SH, et al. Infect Control Hosp Epidemiol. 2010;31(5):431-455. Debrecen 2013 mjus 30. C. difficile, vagy toxinjainak vizsglata KIZRLAG hasmenses szkletbl (hacsak: felttelezett ileus) Aszimptms pciensek vizsglata nem ajnlott A szklet tenysztse, majd az izoltum toxin termelsnek konfirmlsa (toxigenic culture): standard EIA: szuboptimlis alternatvja a diagnzisnak A 2-lpses tesztnek magasabb a szenzitivitsa, mit a toxin tesztnek; tmeneti ajnls PCR: tbb adat szksges Ismtelt vizsglat uabban a hasmenses epizdban nem ajnlott

Cohen SH, et al. Infect Control Hosp Epidemiol. 2010;31(5):431-455. Debrecen 2013 mjus 30. Ktlpcss diagnosztikai algoritmus EIA alacsony szenzitivits CCNA hossz kivitelezsi id Megerst vizsglat Kivitelezs ugyanazon a mintn Pozitv screening teszt esetn PCR legrzkenyebb (~98%)

CCNA cell culture cytotoxicity neutralization assay (~66%) Toxin A/B EIA (~42%) Culbreath et al., JCM (2012) 50: 3073-3076. 1 Screening teszt negatv eredmny interpretlhat Folyt. PCR detekcis kszb 1x105/gr faeces Referencia: toxigenic culture

szenzitivits 94%, specificits 99% Gyors eredmnykzls (6.7h) Magasabb pozitivitsi rta 11%-al cskkent az ismtelt vizsglatok szma Hromlpcss diagnosztikai algoritmus A mintk 90%-nl egyez

eredmnyek a GDH/CCNA algoritmussal Fennmarad 10%-nl megerst vizsglat Mi legyen a megerst mdszer? CCNA, toxigenic culture-szmos htrny PCR? gyorsasg, rzkenysg vlasztand mdszer Kisebb laboratriumokban GDH-toxin A/B ICD 8-10%-a a mintknak referencia laboratriumba kldend megerst PCR vizsglatra CDI infekci gyanja esetn alkalmazand algoritmus 1. CDI

Jelentend 2. CD infekci/koloniz ci Lehetsges terjeds miatt, jelentend 3. CDI kizrhat May May be be successful successful in in some some labs labs

Many Many labs labs not not get get reimbursed reimbursed for for more more than than one one test test CDI laboratriumi diagnosztika problmi Nincs standard mdszer Melyik mdszer tekinthet gold standardnak? Citotoxicitsi teszt Gold standard

Sejtvonal, antitoxin igny CP nem detektlhat egyes esetekben Kivitelezs-bonyolult 24-48 rs inkubcit ignyel Rosszul standardizlhat Interpretls - szubjektv Szenzitivits 52%, specificits 98% (referencia TC) EIA szleskr alkalmazsa Alacsony szenzitivits 32-79% Nem alkalmas egyedli tesztknt trtn hasznlata Folyt. Toxigenic culture s toxinkimutats tenyszetbl H, alkohol shock vagy taurocholate dst alkalmazsa Nincs univerzlisan elfogadott tptalaj Legrzkenyebb Kivitelezs - komplex Hossz id utn ad eredmnyt (~4-5 nap) Tldiagnosztizls, szksgtelen terpia (kolonizci miatt)

IDSA toxigenic culture standardknt hasznlhat ms mdszerek vizsglata sorn Toxintermelsi sajtsgok vizsglata CDI diagnosztikban alkalmazhat EIA mdszerek Els EIA - target toxin A Alacsony szenzitivits BD Toxin A-/B+ trzsek nem mutathatk ki A s B toxin kimutatsa EIA-el Szenzitivits alacsony Specificits magas IDSA nem javasolja egyedli tesztknt

val alkalmazst 2-3 vagy tbb mdszert alkalmaz diagnosztikai algoritmusok alkalmazsa BioMrieux Glutamt-dehidrogenz kimutats alkalmazsa: screening teszt Konstitutv enzim Nagy mennyisgben termeli minden CD trzs Knnyen kimutathat, j screening marker Magas rzkenysg Negatv eredmny kizrja a CD jelenltt

Hasonl szenzitivits s specificits fggetlenl a GDH teszt tpustl Folyt. Vita az alkalmazand 2. tesztrl (toxin EIA, CCNA, tcdB PCR) Pozitv GDH, s negatv toxin A/B EIA 3. teszttel trtn konfirmci (NAAT, CCNA) a diszkrepancia feloldsra Kltsghatkony GDH ICA a vizsglt mintk ~82%-nl negatv eredmny 30 p-en bell kiadhat1 6-13% -a vizsglat mintknak megerst vizsglatot ignyel Culbreath et al., JCM (2012) 50: 3073-3076. 1 Kereskedelmi PCR kitek a CDI diagnosztikban

Assay BD GeneOhm Cdiff Target Extrakci tcdB Kzi Xpert C. difficile tcdB, cdtA, tcdC deletion

Automata illumigene Assay C. difficile BD GeneOhm Cdiff Szenzitivits tcdA Specificits Kzi 95.5% 97.9%

Xpert C. difficile 97.8% 97.9% illumigene C. difficile 86.7% 100% Mdszer PCRmolecular bacon

Id (DNS extrakcival ) Kszlk 2-3 h Smart Cycler (Cepheid) PCRTaqman 1h GeneXpert (Cepheid)

LAMP 1h illumipro-10 (Meridian) Viala et al., JMM (2012) 90: 83-85. http://www.cepheidinternational.com/tests-and-reagents/ce-ivd-test/xpert-cdifficile http://www.faqs.org/sec-filings/100323/MERIDIAN-BIOSCIENCE-INC_8K/c98174exv99w1.htm#b Epidemiolgia A leggyakoribb nozokmilis enterlis patogn Aszimptomatikus hordozs: (Egszsgesek: tranziens) Eurpban: 0,9-2 % Japnban:15 % jszlttek: 60-70%- mind aszimptomatikus

Krhzban fekv betegek hasmenses megbetegedse esetn: 18-36%, szles hatrok kztt vltozhat, szmos tnyeztl fgg: nozokmilis outbreak, antibiotikum hasznlat, egyni rzkenysg rizik faktorok: immun status, idsebb (65) kor, abdominlis sebszeti beavatkozs, comorbidits, az antibiotikum tpusa, alkalmazs hossza, a hospitalizci idtartama.. Az infekcis rta 10% 2 hetes hospitalizci utn, de 50% 4 ht utn!! Sajt adataink alapjn* elfordulsi gyakorisga a SZTE OK: 21% Hookman P, Barkin, JS. World J Gastroenterol. 2009;15:1554-1580. Makris AT, Gelone S. J Am Med Dir Assoc. 2007;8:290-299. Cohen SH, et al. Infection Control and Hospital Epidemiology. 2010;31(5):431-455. Goodhand JR, et al. Ailment Pharmacol Ther. 2011;33:428-441. Aseeri M, et al. Am J Gastroenterol. 2008;103:2308-2313. Urbn s mtsai: Infektol.s Klin. Mikrobiol., 2000 Debrecen 2013 mjus 30. CDI Epidemiolgia (USA) A CDI incidencija USA-ban

348,950 138,954 Debrecen 2013 mjus 30. Healthcare Cost and Utilization Project (HCUP). http://hcupnet.ahrq.gov. Bejelentsre kerlt C. difficile enteritis infectiosa esetek az pols helye szerint Magyarorszg, 2004-2010 Debrecen 2013 mjus 30. EPINFO 18. vf. 4. klnszm 2011. augusztus 09. Az sszes vizsglt/C.difficile toxin pozitv szkletek arnya SZTE OK Klinikin 2002-2011

Debrecen 2013 mjus 30. A C. difficile toxin pozitv szkletek arnya SZTE OK Klinikin 2002-2011 Debrecen 2013 mjus 30. Az igazolt CDI betegek rizikfaktorok szerinti arnya SZTE OK Klinikin 2000-2010 Debrecen 2013 mjus 30. Igazolt CDI elfordulsa korcsoportonknt SZTE OK klinikin Debrecen 2013 mjus 30. Epidemiolgiai vltozsok

Megnvekedett incidencia Slyosabb kimenetel Emelkedett morbidits s mortalits Az epidmis trzs terjedse Fokozott toxin termels s sporulci, kinolon rezisztencia Nvekv esetszm a korbban alacsony rizikj populciban Kzssgben szerzett CDI: Olyan egyneknl, akiknl nem trtnt hospitalizci, ill. ab. alkalmazs Laboratriumi mdszerek (toxin kimutatsra alkalmas kitek) szenzitivitsnak s specificitsnak javulsa McDonald LC, et al. Emerg Infect Dis. 2006;12(3):409-415. Loo VG, et al. N Engl J Med. 2005;353:2442-2449. Kuijper EJ, et al. Euro Surveill. 2007;12(6):E1-E2. Tucker ME. http://www.ehospitalistnews.com/news/infectious-diseases/single-article/ic-difficilei-epidemic-still-poses-clinical challenges/01e37c081f.html

Debrecen 2013 mjus 30. Merrigan M, et al. J Bacteriol. 2010;192:4904-4911. Epidmis trzs 2003 jnius 04: kt outbreak Kanadban: Montreal: 36, Calgary: 89 halleset UK: Stoke Mandewille Hospital 2003-2005 Hollandia: Harderwijk s Amersfoort 2005 Az epidmis trzs jellemzi: Tpus: BI (REA)/NAP1(PFGE)/027(PCR Ribotyping) Fokozottan virulens 16x nagyobb mrtk Toxin A (18 bp-nyi delci (pozci 330-347), 1 bp-nyi delci (117) funkcikptelen represszor (65 as hosszsg N- terminlis 231 as-nyi vad tpus TcdC helyett) 23x Toxin B-termels Binary toxin CDT Fluorokinolon (s egyb) rezisztencia

Warny M.: Toxin production by an emerging strain of Clostridium difficile associated with outbreaks of severe disease in North America and Europe. Lancet 2005 Sep 24-30;366(9491):1079-84. Loo V, Poirier L, Miller M et al "A predominantly clonal multi-institutional outbreak of Clostridium difficile-associated diarrhea with high morbidity and mortality".N Engl J Med 2005; 353 (23): 24429. Denve C, et al. Int J Antimicrob Aents. 2009;33:S24-S28. Az els hazai hipervirulens 027 PCR ribotpus 53 ves ff, 2 httel a krhzi felvtelt megelzen krhzi kezels SLE, FUO, enyhe hasmens Ab. terpia: ceftriaxon, clarithromycin, imipenem Szklet minta bakteriolgiai vizsglat szokvnyos enterlis patogn nem tenyszett Slyos hasmens, lz, jelents slyveszts

Szklet minta direkt toxinkimutats (A/B ELISA) pozitv th: Vanco Magas lz, pneumonia, szepszis ITO 24 rval a felvtelt kveten a beteg exitlt (E. coli izollsa a hemokultrbl) 6 hnappal az esetet kveten 027-es PCR ribotpus trzs tenysztse s azonostsa a beteg szklet mintjbl a hazai epidemiolgiai vizsglat sorn! Gabriella Terhes, Edit Urbn, Konkoly-Thege M., Szkely ., J. Brazier, Kuijper E., Nagy E.: First isolation of Clostridium difficile PCR ribotype 027 from a patient with severe persistent diarrhoea in Hungary Clinical Microbiology and Infection 15(9):885-6. (2009) Debrecen 2013 mjus 30. Anaerob Referencia Laboratrium kapott trzsek 2008-2011 97,8% 027 Debrecen 2013 mjus 30.

Betegek kor szerinti megoszlsa: 027 ribotpusba tartoz trzsek 300 259 Number of patients 250 200 150 129 100 56 50

24 17 0 0 2 3 <1 year 1-10 11-20 Debrecen 2013 mjus 30.

21-40 41-60 61-80 >81 No data Konklzi Megnvekedett incidencia Slyosabb kimenetel Az epidmis trzs terjedse Nvekv esetszm a korbban alacsony rizikj populciban Kzssgben szerzett CDAD

Debrecen 2013 mjus 30. ??? Ksznm a figyelmet!!

Recently Viewed Presentations

  • OpenGL esempi - Roma Tre University

    OpenGL esempi - Roma Tre University

    Times New Roman Arial Unicode MS Wingdings Arial Verdana Impulso INFORMATICA GRAFICA - SSD ING-INF/05 Sistemi di elaborazione delle informazioni a.a. 2007/2008 Argomenti "avanzati" OpenGL Graphics Esempio OpenGL: texture3.c Esempio OpenGL: texture3.c Esempio OpenGL: texture3.c Esempio OpenGL: texture3.c Esempio OpenGL:...
  • Insect Behavior - Long Branch Public Schools

    Insect Behavior - Long Branch Public Schools

    Long Branch BOE Other titles: Arial Garamond Times New Roman Wingdings Edge Insect Behavior Communication Ants Other forms of Communication Other forms of Communication Social Insects Honeybees Worker Bees - Sterile females Queen bee Drones: Honeybees Killer bees = African...
  • A Parent&#x27;s Guide to Using Critical Thinking Tools at Home

    A Parent's Guide to Using Critical Thinking Tools at Home

    A Parent's Guide to Understanding and Using Critical Thinking Tools at Home 7th Grade Humanities * * * * * * * * * * Using Multiple Intelligences or your "SMARTS" Dr. Howard Gardner claims that all human beings have...
  • Concept Proposal

    Concept Proposal

    GGT is fundamental to glutathione metabolism and indicator of pro-oxidant activity (decreased antioxidant defenses) resulting in cell, tissue and DNA damage via oxidative and nitrosative stress-dysfunction of somaticmaintenance
  • Diapositive 1 - AMUTC

    Diapositive 1 - AMUTC

    Mise en service en… 2020 ? Tram T1, fin 2012, le STIF a décidé de lancer l'enquête publique au 1er semestre 2013. Quelle sera l'issue de cette enquête ? De sérieuses questions subsistent ? Une mise en service en ____...
  • Angle Modulation: Phase Modulation or Frequency Modulation Basic

    Angle Modulation: Phase Modulation or Frequency Modulation Basic

    Calibri Arial Times New Roman Symbol blank Equation PowerPoint Presentation Visualizing the FM Phasor . . . …down at the "Complex Plane" Instantaneous Frequency Deviation Voltage Controlled Oscillator (VCO) Simple Case For Analysis FM Spectrum PowerPoint Presentation Bessel Function Tabulation
  • Disordered Eating - West Virginia Department of Education

    Disordered Eating - West Virginia Department of Education

    Eating Disorder not Otherwise Specified (EDNOS) Disorders of eating that do not fit full the criteria for AN or BN. Common examples: All criteria for AN except regular menses. All criteria for AN except wt. >85% expected. All criteria for...
  • Adverbs are words that describe how, when, and

    Adverbs are words that describe how, when, and

    Adverbs are words that describe how, when, and where actions take place. They can modify verbs, adjectives, and even other adverbs. In previous lessons, you have already learned many Spanish adverbs, such as the ones below.